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Complicações pulmonares pelo SARS-CoV-2 na ausência de síndrome viral

Volume 37| nº 4 | julho | 2020

Veja a edição mais recente, em formato PDF, da Revista.

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Marcela Castro1; Carlos Jardim2
1,2 Grupo de Circulação Pulmonar da Divisão de Pneumologia do INCOR/HCFMUSP

Caso Clínico

Paciente do sexo feminino, 39 anos, com sobrepeso, sem outras comorbidades, procurou em 01 de junho 2020
o pronto-socorro com dor torácica em hemitórax esquerdo, ventilatório-dependente, sem outras queixas.
Na ocasião não foram identificadas alterações de enzimas cardíacas e a paciente foi submetida a angiotomografia de artérias pulmonares, que evidenciou tromboembolismo pulmonar agudo e área de infarto pulmonar em lobo inferior esquerdo. A paciente negava evento prévio de tromboembolismo venoso (TEV) ou fatores de risco associados. A mesma referiu que o marido havia apresentado sintomas gripais havia aproximadamente um mês e que, embora a paciente não tenha apresentado pródromos virais (febre, tosse, dispneia, diarreia ou anosmia), foram coletados rt-PCR para SARS-CoV-2, cujo resultado foi negativo, e sorologias para COVID-19, cujos resultados foram IgM – e IgG +. A paciente recebeu alta em uso de rivaroxabana 15 mg 12/12h.

Evoluiu, após 2 semanas, com piora da dor torácica e febre. Procurou novamente o pronto-socorro, desta vez apresentava à ausculta murmúrio vesicular abolido na base de hemitórax esquerdo e SpO2 95% em ar ambiente. Nova tomografia de tórax (TC) evidenciou consolidação pulmonar em local de infarto pulmonar prévio, associado a derrame pleural volumoso. A paciente foi internada, suspensa a anticoagulação oral conforme protocolo institucional e então procedeuse a drenagem torácica, sendo o líquido pleural compatível com exsudato (DHL: 758, pH: 6,91, predomínio de 95% de neutrófilos, ligeiramente turvo), Adenosina (ADA): 15, ausência de células neoplásicas na amostra, pesquisa BAAR negativa e culturas negativas. Iniciou uso antibioticoterapia endovenosa com ceftriaxone e clindamicina. A paciente não apresentou melhora satisfatória, sendo optado por escalonamento de antibiótico para piperacilina-tazobactan, decorticação pleural à esquerda (videotoracoscopia por minitoracotomia lateral) e drenagem pleural. O exame anatomopatológico da biópsia de pleura evidenciou pleurite. Evoluiu com reexpansão pulmonar e regressão significativa de consolidação, sendo optado pela retirada do dreno. A paciente recebeu alta em uso da rivaroxabana com seguimento ambulatorial.

Revisão
Em dezembro de 2019 um surto de síndrome gripal foi noticiado na província de Hubei na China. Foi então identificada a presença de um novo coronavírus (SARSCoV-2) associado a pneumonia e alguns casos evoluíram com a síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA).

Em seguida, vários países relataram quadros semelhantes. Em fevereiro de 2020, a Organização Mundial de Saúde reconheceu o SARS-CoV-2 como causa da Doença do Coronavírus 2019 (COVID-19)1.

A SDRA associado ao SARS-CoV-2 em humanos está associado a um amplo espectro de apresentações clínicas, desde de sintomas leves das vias aéreas superiores à pneumonia grave. Clinicamente, os pacientes com a manifestação grave da doença podem evoluir com insuficiência respiratória e hipoxemia progressiva, geralmente necessitam de suporte ventilatório mecânico.

Radiologicamente é caracterizado por opacidades pulmonares periféricas em “vidro fosco” na tomografia computadorizada de tórax2. Histologicamente, a marca da fase inicial da SDRA é dano alveolar difuso com edema, hemorragia, deposição de fibrina intra-alveolar3.

Estudos mostraram que alguns pacientes com COVID19 e hipoxemia, que evoluíam com insuficiência respiratória, tinham complacência pulmonar preservada, sugerindo que o dano alveolar não é o único mecanismo envolvido na hipoxemia4. Esse dado suscitou a hipótese de que a presença de trombos microvasculares seria uma possível explicação para os casos graves de hipoxemia relacionada ao COVID-195.

Lang et al publicaram uma série de casos em que foi
Fig. 2 – Tomografia de tórax com dreno tubular em espaço pleural à esquerda.
caracterizada a perfusão pulmonar em pacientes com
COVID-19 utilizando-se a tomografia computadorizada de
dupla energia (Dual-energy TC), como mostra a figura 3.
Fig.3 – Tomografia computadorizada de dupla energia em paciente com
COVID-19 sem embolia pulmonar. (A) Existe uma grande área de opacidade
em vidro fosco periférico no lobo superior direito e menor opacidade em vidro
fosco no lobo superior posterior esquerdo (pontas de seta pretas),
acompanhadas por vasos subsegmentares dilatados proximais às opacidades
e dentro delas (setas brancas). (B) A imagem mostra o volume de sangue
pulmonar e as áreas de perfusão diminuída dentro dos lobos superiores, com
um halo periférico de maior perfusão6
.
Os pacientes com PCR positivo para SARS-CoV-2, que
apresentavam concentrações elevadas de D-dímero (> 1000
ng / mL) e quadro clínico suspeito de embolia pulmonar
foram submetidos à Dual-energy TC. Nos casos analisados,
não foi evidenciada embolia pulmonar, porém foi
observada alteração de perfusão, dado nunca descrito
anteriormente. Na mesma publicação, foram descritas
alterações pulmonares observadas utilizando a técnica,
dentre elas: dilatação proximal e distal dos vasos,
tortuosidade dos mesmos com predominância dentro ou
em regiões cincunjacentes às opacidades pulmonares. A
publicação defende que estas alterações de perfusão
associadas à dilatação vascular são sugestivos de shunt
intrapulmonar nas áreas onde a trocas gasosas estão
comprometidas, resultando em piora da ventilaçãoperfusão e hipóxia6
.
Alterações na coagulação se mostraram marcadores
Pneumologia Paulista | Julho 2020 7
da gravidade da doença em pacientes que foram a óbito.
Estes pacientes apresentaram tempo de protrombina
alargado, D-dímero elevado e preencheram os critérios
para coagulação intravascular disseminada (CIVD). Ddímero> 3 µg / ml foi associado a aumento da mortalidade7
.
A pandemia incentivou vários grupos a buscarem a
compreensão da patologia da disfunção respiratória, que
se mostrou bastante heterogênea. A lesão alveolar é o
achado patognomônico na SDRA, assim como é comum o
achado de micro e macrotromboses8
.
Ackermann et al publicaram uma série de casos em que
foram examinados pulmões obtidos durante a autópsia
de pacientes que morreram de Covid-19. Esses pulmões
foram comparados àqueles obtidos durante a autópsia
de pacientes que morreram da síndrome do desconforto
respiratório agudo (SDRA) associada à infecção por
influenza A (H1N1) e com pulmões sem infecção, pareados
pela idade. A análise histológica dos vasos pulmonares
mostrou ampla disseminação de trombose com
microangiopatia nas amostras de pacientes com Covid19. O achado de microtrombos nos capilares alveolares
foram 9 vezes mais prevalentes nas amostras de pacientes
com Covid-19 quando comparados às amostras dos
pacientes com influenza (P <0,001). Além disso, observouse maior quantidade de crescimento de novos vasos, através de um mecanismo de angiogênese, 2,7 vezes mais alta nas amostras dos pulmões com Covid-19 do que nos pulmões de pacientes com influenza (P <0,001)9 . Uma análise retrospectiva da China, em que foram incluídos 81 pacientes com COVID-19 internados com pneumonia grave em UTI, mostrou que 20% dos pacientes apresentou trombose venosa profunda (TVP). Todos os pacientes incluídos foram submetidos a exames de imagem (não orientados por sintomas), porém estes pacientes não receberam profilaxia de tromboembolismo venoso (TEV)10. Klok et al avaliaram a incidência tromboembolismo venoso (TEV) e complicações trombóticas arteriais em 184 pacientes internados na UTI com COVID-19, em 3 hospitais, entre 7 de março e 5 de abril de 2020. Foram avaliados as incidências de tromboembolismo pulmonar agudo (TEP), trombose venosa profunda (TVP), acidente vascular cerebral isquêmico, infarto do miocárdio ou embolia arterial sistêmica. Os exames de diagnóstico foram apenas aplicados nos pacientes com suspeita clínica de complicações trombóticas. Todos os pacientes receberam, pelo menos, doses padrão de tromboprofilaxia, embora os regimes diferissem entre os hospitais e, em alguns pacientes, a dose foi aumentada. A incidência cumulativa foi de 31% (IC95% 20-41%), dos quais a angiotomografia computadorizada e / ou ultrassonografia confirmaram TEV em 27% (IC95% 17-37%) e eventos trombóticos arteriais em 3,7% (IC95% 0-8,2%). O TEP foi a complicação trombótica mais frequente (n = 25, 81%). Idade e coagulopatia, definida como alargamento do tempo de protrombina> 3 segundos ou tempo de tromboplastina
parcial ativada> 5 segundos, foram preditores
independentes de eventos trombóticos. Apesar da
profilaxia sistemática da trombose, a incidência de 31%
de complicações trombóticas em pacientes de UTI com
infecções por COVID-19 foi notavelmente alta e bem
comparável à incidência de TEV em outras categorias de
pacientes com CIVD11.
Apesar de estudos sugerirem um aumento na incidência
de coagulopatia e eventos tromboembólicos em pacientes
com COVID-19, a grande maioria destes avaliou pacientes
críticos. Não há na literatura dados significativos
avaliando incidência de eventos tromboembólicos em
pacientes portadores de COVID-19 considerados de “baixo
risco”. Pacientes que tiveram o diagnóstico de COVID-19
sem sinais de alarme (dispneia, dessaturação, febre
persistente), não foram contemplados nas séries de casos
e nem em estudos clínicos, o que dificulta a avaliação de
marcadores prognósticos de TEV nessa população. No caso
clínico citado, a paciente era assintomática até cerca de
30 dias após a infecção viral confirmada pela sorologia
(IgM negativo e IgG positivo) para COVID-19, quando então
apresentou o quadro de dor súbita e foi diagnosticado
TEP agudo.
A American Society of Hematology recomenda que a
anticoagulação profilática com heparina de baixo peso
molecular deve ser considerada em todos os pacientes
adultos (incluindo não críticos) que necessitam de
internação por infecção por COVID-19, na ausência de
contra-indicações12, no entanto, não há dados até o
momento que mostrem benefício em anticoagualação
profilática nos pacientes sem critérios de internação
hospitalar.
Pacientes hospitalizados têm risco aumentado de TEV
por até 90 dias após a alta. Esse achado deve se aplicar
aos pacientes com COVID-19, embora os dados sobre
incidência ainda não estejam disponíveis. Portanto, é
razoável considerar tromboprofilaxia estendida após a
alta usando um regime regulamentar aprovado, por
exemplo, betrixaban 160 mg no dia 1, seguido por 80 mg
uma vez ao dia por 35-42 dias (ainda indisponível no
Brasil), ou rivaroxaban 10 mg diariamente por 31-39
dias13,14. Os critérios de inclusão para os estudos que
analisaram esses regimes incluíram: idade, comorbidades,
como câncer ativo, e D-dímero elevado> 2 vezes o limite
superior da normalidade15. A decisão de usar
tromboprofilaxia pós-alta deve considerar individualmente os fatores de risco de TEV, incluindo mobilidade
reduzida e risco de sangramento, além de viabilidade.
Eventos tromboembólicos vem sendo relatados não só
precocemente, mas também tardiamente à infecção COVID19. Devemos estar atentos aos sinais e sintomas de
pacientes que evoluem com queixas tardias, mesmo após
resolução dos pródromos virais. Talvez o D-dímero não
seja um bom preditor nessa população, uma vez que está
comumente aumentado durante a infecção e, em alguns
casos, persiste elevado no período de convalescença.
Sintomas como dor torácica, dispneia, hemoptise, tosse
e sinais como hipoxemia, taquipneia, taquicardia,
hiperfonese de B2 e estertores na ausculta podem estar
presentes na ocasião do TEP, porém não são tão frequentes
ou patognomônicos da enfermidade16.
A angiotomografia de tórax é o exame não invasivo de
escolha para o diagnóstico de TEP agudo que, uma vez
diagnosticado, deverá ser tratado com anticoagulação
plena e monitorização baseado na estratificação de
risco17. Não há evidência robusta quanto ao tempo de
anticoagulação nessa população e se deve ter
interrompida.
Um grande desafio dos profissionais de saúde na linha
de frente do tratamento do COVID-19 tem sido identificar
os endotipos de apresentações clinicas e patológicas
distintas e, com isso, ser mais assertivo no tratamento
proposto, não esquecendo das possíveis complicações,
precoces ou tardias, como o tromboembolismo pulmonar
agudo em pacientes de baixo e alto risco.
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